中华门街道政协工委

　　至2015年底，我区户籍人口69.9万人，其中60岁以上老年人17.84万人、65岁以上15.9万人，占户籍人口的比例为分别为25.5%和22.7%。按国际标准，我区已进入深度老龄化社会，老年人及其家庭对养老医疗服务有着强烈的需求，“医养融合”养老模式应运而生，其不仅提供日常生活照料、精神慰藉和社会参与，更为重要的是提供预防、保健、治疗、康复、护理和临终关怀等方面的一条龙服务。

　　一、基本情况

　　1、养老基本情况

　　我区现有家庭养老、社会机构养老和社区养老三种模式，其中家庭养老模式占比95%以上。

　　家庭养老模式。目前全区两对夫妻和多位子女供养多位老人的约占65%，夫妇两人供养4位老人、抚养l个后代的“421”模式约占30%，身边无子女的自助养老模式约占5%。现有人口资料预测，十年后“421”家庭模式的养老占比将超50%，调查还发现，我区老年人与子女分住率高达５0%–60%，家庭养老模式无法持续。

　　社会养老模式。一是公益性养老，包括民政系统的街道敬老院和干休所；二是社会养老机构，截止2015年末，全区共有干休所10家，养老机构62家，养老机构中公办1家、公办民营15家、民办民营46家，全区共有养老床位6949张，每千名老人拥有机构养老床位数39张。

　　社区养老模式。社区养老是以家庭为支撑，社区服务机构为依托，作为家庭养老的补充。家庭与社会相融合的社区养老模式在政府引导下正蓬勃发展，但目前仍处于起步阶段。

　　2、医疗服务机构基本情况

　　目前全区范围内各类医疗机构和单位307家，其中三级医院5家、区属医疗卫生单位18家，社区卫生服务中心13家、服务站点16个，公共卫生单位3家；共有在职职工1970名，其中在编1001人，编外969人，承担着全区100余万居民基本医疗、公共卫生和惠民医疗等综合性卫生服务。至上年末，社区卫生已初步形成具初级水平的集预防、保健、康复、健康教育、医疗、计划生育指导“六位一体”功能完善、布局合理的服务网络，基本达到“15分钟步行健康服务圈”要求。

　　二、我区“医养融合”的主要做法

　　近年来，围绕“老有颐养，病有良医”目标，按照“试点先行，面上推开”的思路，我区进行了有益的探索与实践。一方面，区属13家社区卫生服务机构与38家民营养老机构全面对接，签订医疗卫生服务合作协议，为入住老年人建立健康档案，开展常见病、多发病诊治与慢性病综合干预、康复训练指导等，探索出了“社区卫生服务机构+养老机构”的合作新途径；另一方面在完善“机构养老人群”医疗卫生服务的基础上，全面推进“居家养老”医疗卫生服务，全力构建“预防、养生、医疗、养老”高度融合的健康养老服务体系。

　　1、探索并健全“医养融合”服务机制。采取“政府引导、社会参与、市场运作”的方式，推动全社会共同参与，使“医养融合”健康服务向多元化、社会化迈进，出台“医养融合”医疗卫生服务实施方案，建立卫生、民政等部门工作例会制度，研究、探讨、协商解决工作推进过程中出现的问题，推进管理、运行、监管等配套政策落地，构建部门、街道、社会组织互补联动的服务运行机制。

　　2、组建和深化“医养融合”医疗合作体系。成立了由辖区部分三甲医院、区属二级医院、社区卫生服务中心以及部分民营医院共同组成的“秦淮区为老服务医疗联盟”；对内部已设立医疗机构的6家养老机构，由对接的医疗团队定期进行业务指导；对未设立医疗机构的32家养老机构，由对接的医疗团队直接提供“巡诊式”服务，为老人建立健康管理档案，开展体检、常见病多发病诊治、慢性病综合干预、康复训练指导和健康宣教等服务。

　　3、拓展和细化“医养融合”医疗服务内涵。在开展养老机构健康服务的基础上，围绕“健康养老惠民”项目的可操作性、可推广性、可持续性，将服务延伸至社区居家养老群体、社区失独、失能等困难老人群体，社区卫生服务机构开通电话咨询，提供上门服务，开展重点随访，并提供个性化健康处方和中医药健康服务。目前已为辖区65岁以上老人及高血压、糖尿病等慢性病患者建立健康档案13余万份，动态管理率近90%。同时，不断拓展服务内涵，推行“居家养老医疗卫生套餐”服务，由社区卫生服务机构全科团队为老人提供“健康、慢性病、失能半失能”三类套餐服务，推出“秦淮区基层医疗机构家庭医生暨居家养老医疗服务协议”，将家庭医生签约服务与“医养融合”服务有机结合，努力满足老年人多层次的健康服务需求。

　　4、规范和提升“医养融合”家庭医疗服务。先行先试、大胆实践，率先出台《秦淮区社区家庭“医养融合”医疗服务规范》，规范了医生出诊、伤口护理、临终关怀护理、自理能力缺陷护理等10大类34项家庭出诊、家庭护理服务项目，并于2015年6月通过了专家论证。以秦虹、夫子庙、月牙湖、大光路社区卫生服务中心为试点，率先推行规范服务，按照《规范》要求，组织开展全科团队医护骨干培训，规范服务流程，提升服务水平。

　　三、“医养融合”中的制约因素

　　1、缺乏相应的政策支持。一是缺乏医保政策支持。养老服务总体不属于诊疗项目，受医保报销政策的限制，需要长期康复治疗的老年人不得不连续出院转院，既造成过度医疗，也对老年人生理、心理健康发展不利。二是受到陈旧医疗规章的制约。现行卫生法规要求，除非急救、义诊等情况，医护人员的诊疗行为必须在执业的医疗机构内进行，显然已不能适应新形势下“医养融合”的现实需求。

　　2、缺少中长期规划、基础投入不足。全区实际每千常住人口医、护、公卫人员1.55人，远未达到国家标准的5.17人，其中每千常住人口执业（助理）医师数1.2人、注册护士数3.14人、公共卫生人员数0.83人。具体承担“医养融合”全科医生团队共131人，每万常住人口仅1.29人，低于国标2人的目标水准。队伍力量不足、进编难，编内与编外比例近1:1，队伍不稳定，导致一个社区卫生服务中心常承担多家养老机构服务。如双塘卫生服务中心与4家养老机构签订合作协议，服务近400张养老床位，医务人员紧张，医疗设备落后，使得养老医疗服务与实际需求不相匹配。

　　3、吸引力不足、专业能力建设欠缺。一是专业护理员严重缺乏。部颁标准为每4-5张床位配备1名护理人员，我区近7000张床位，至少需1700名护理人员，我区62家养老机构中，养老床位与护理人员的比例均超过15:1。50岁以上的养老护理员占护理员总数的80%以上，专业护理人员严重缺乏，由于养老机构护理人员劳动强度大，薪酬待遇低，社会认可度不高等原因，造成岗位吸引力不强。二是专业护理能力欠缺。社区养老机构通常只提供日间照料服务，没有专门的医务室和专业护理人员，医疗护理能力及频次不高，而诊疗水平高的三级医疗机构，本身医疗资源十分紧张，使得优质医疗资源无法满足居家、社区、机构养老需求。三是实际有效服务人群有限。目前全区38家养老福利机构及14家医护型养老机构的服务对象仅覆盖区域内60岁以上老人中的3.5%，仍有96.5%的社会老人迫切需要基本医疗服务，其中不乏低保、失独、残疾、空巢等困难老人。

　　四、思考与建议

　　1、发挥政府主导作用，健全“医养融合”诸要素。“医养融合”体制、机制的建立与完善，需要多部门和全社会的共同参与，政府需发挥主导作用，借助市场化手段丰富产品线，满足市场多层次需求。一是加快制定年度计划及中长期规划。注重顶层设计，打破医与养的体制机制壁垒，建立由发改牵头，人社、卫计、民政、财政等部门参与的养老保障协同机制，完善相关法律法规，出台各项政策保障措施，努力形成齐抓共管、整体推进的工作格局。二是积极吸引社会力量参与。充分发挥社会各阶层的积极性，整合多方资源，探索设立政府与社会力量多方参股的大型“医养融合”综合服务体，努力扩大引领示范效应；探索政府购买服务机制，在社区卫生服务中心增设居家养老服务项目，包含定期巡诊、上门服务、健康管理、心理疏导、临终关怀等，根据区情财力，以政府补贴的方式提供服务。三是促进医、养资源的有效配置与利用。高效整合养老和医疗资源，重点解决养老机构、居家医养的医保政策衔接；加快推进家庭医生制度，解除束缚上门医疗服务的诸多限制；建立养老机构医疗保险制度，设立强制性医护康复险，推动商业保险公司与基本医保机构的合作，发展多样化的补充保险产品，满足老年人“医养融合”的需求。

　　2、健全监督评价体系，落实规范化管理。一是实施分类管理。对于规模较大的养老机构，鼓励其内设医疗机构，优先审批、优先开放医保定点资格，并给予相应的税收、资金支持；对于规模较小的养老机构，推进其与社区卫生服务中心的融合，鼓励其与三级医院建立合作机制，由其提供急救绿色通道，建立转诊、坐诊机制等。二是设定准入门槛。制定统一的“医养融合”服务机构准入标准、考核评价体系和奖惩制度，形成操作性强、推广价值高、适应老年人实际需求的“医养融合”服务内容、服务标准和服务流程。三是加大监督管理力度。增强医养服务信息的透明度，在服务机构窗口张榜公示服务项目、服务标准、收费标准、服务人员资质等级、管理制度等，引入外部监督机制；政府建立多部门综合监管队伍和平台，受理举报投诉，强化医养服务的日常监管，对违规违章行为及时查处惩戒。

　　3、加大医护软硬件建设，打造“医养融合”服务品牌。一是增加医疗供给。为使失能老人“养老不离家”，需大力发展嵌入式社区医养机构，社区卫生服务中心作为社区医养服务的主力军，自身能力建设对“医养融合”服务起着决定性的作用，政府应在设施、器材、场地、人员编制、资金等方面加大投入，按需提升社区医疗机构规模，改善医疗服务硬件条件，使社区卫生服务中心能力建设及时适应日益增长的养老医疗服务的专业需求；建立家庭医生制度，对行动不便的老年人提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等上门服务，对有意愿的老年人建立契约服务关系，开展签约服务。二是加快人才队伍建设。充分利用医学院校、职业技术学院与养老机构建立服务实训基地，加快培养老年护理方面的专业护理队伍，选送专业医生、执业护士、管理人员和养老护理员进修培训，不断强化“医养融合”发展的人才保障；鼓励医疗机构内优秀的执业医师和执业护士到养老机构中轮岗服务，吸引大专院校和护校毕业生到养老机构和社区从事养老服务工作；推进解决养老机构内医护人员待遇偏低的现状，将养老医护人才纳入公益性岗位范畴，为养老护理员设立特殊岗位补贴，在资格认定、职称评定、技术准入和推荐评优等方面，与其他医疗机构同等对待。三是全面推进医疗养老信息化进程。以数字化健康管理为核心，为老年人提供实时健康管理服务，为医护人员提供在线远程医疗服务平台，为卫生管理者提供健康档案实时动态数据；建立具有医养特色的健康管理系统，涵盖自我健康管理、健康监测、远程医疗协助等，实现对个体健康的全程监控；组建“医养融合”信息库，统一标准、统一规范、统一管理，将老年人信息系统与医疗系统的预约诊疗系统、双向转诊系统、远程会诊系统和健康档案相整合，逐步实现电子信息的调阅、共享功能。